本月起，我省将全面实施职工基本医保门诊共济保障机制改革，记者从省医疗保障局获悉，本次改革的核心是将原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式转变为基金共济式保障模式。改革后对门诊报销有什么影响？建立门诊共济机制对老年人有哪些保障？职工医保个人账户可以给家里人用吗……对于大家关注的问题，记者进行了梳理。                     

改革可概括为一大、一小两个“共济”

据悉，这次改革可概括为一大、一小两个“共济”。“大共济”就是建立门诊共济保障机制，通过统筹基金报销职工符合规定的普通门诊费用，实现全体参保职工之间的共济保障。“小共济”就是家庭共济，即个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的药品、医疗器械等费用及参加居民医保等的个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障。

普通门诊费用纳入统筹基金报销范围

改革后对门诊报销有什么影响？据悉，改革将普通门诊费用纳入统筹基金报销范围：建立门诊共济，将门诊多发病、常见病治疗费用纳入职工医保统筹基金报销。这些费用原来基本是靠个人账户或自费解决。扩大慢性病、特殊疾病的门诊保障范围，将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用逐步纳入医保门诊慢特病保障范围，比照住院保障政策予以报销。全省纳入职工医保门诊慢特病保障的病种已统一扩大至63种。随着处方流转信息系统的建立完善，参保人员可以持定点医疗机构的外配处方，在符合条件的定点零售药店购药和结算，符合规定费用的纳入统筹基金支付范围。

改革后，参保职工一个自然年度内，在统筹区域定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用达到800元以上的部分，统筹基金按照一级定点医疗机构支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%进行报销。退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点。一个自然年度内普通门诊费用的统筹基金支付限额为2000元。

需要注意的是，在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用；职工住院期间发生的门诊费用；按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用等不纳入门诊费用报销范围。

普通门诊医药费用怎么进行报销？参保职工持医保电子凭证或社保卡在定点医疗机构普通门诊就诊，进行费用结算时，医疗机构会按照规定的报销比例和医保报销范围计算患者的报销待遇，由医疗机构先行垫付医保报销部分，患者只需支付个人承担部分。

个人账户使用范围将进一步拓展

个人账户实行家庭共济，进一步拓展和规范了个人账户的使用范围。在定点医疗机构就医时，原来只能参保职工本人使用，现在应由职工本人及其配偶、父母、子女个人支付的医药费用，都可以由个人账户支付；在定点药店购药时，原来只能参保职工本人使用，现在职工本人及其配偶、父母、子女购买药品、医疗器械的费用，都可以由个人账户支付；可以用于支付参保职工个人缴纳的长期护理保险费、职工大额医疗费用补助费（职工大病保险费）；还可以用于支付参保职工的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

老年人作为最突出的保障人群

改革后，职工医保个人账户划入额度有所减少，但并不意味着个人的保障待遇会降低。这次门诊保障机制改革从常见病、多发病、慢性病出发，将老年人作为最突出的保障人群进行制度考量。一方面，对退休职工给予倾斜支付。普通门诊统筹保障水平从50%起步，退休职工报销比例较在职职工相应提高5个百分点。另一方面，完善老年人慢病门诊保障。为有效减轻老年人患慢性病、特殊病长期门诊看病的费用负担，将老年人常患的阿尔茨海默病（老年痴呆）、青光眼、黄斑性眼病等疾病纳入慢特病门诊保障范围。