案例:去年8月,合肥市民刘先生向某保险公司投保了一份人身意外险组合,今年6月,他前往老家祭祖时不慎摔倒,后经医院抢救无效身亡。事后,他的妻子找到该保险公司理赔,岂料却遭到对方的拒绝。一气之下,她遂起诉至法院。
庭审中,保险公司辩称,刘先生购买的保险,保险责任仅限于因意外导致的身故、残疾等伤害,而因疾病身故非意外伤害范畴;原告提供的死亡证明仅证明被保险人已身故,不能证明具体死因;且医院认为刘先生死亡原因为“心源性心脏猝死”,这不在意外伤害范畴。
不过,最终法院经审理一审判处该保险公司支付原告保险金10万余元。
法官点评:本案双方诉争的焦点主要为被保险人刘先生“心源性心脏猝死”是否属于意外伤害保险的保险责任范围,以及该保险责任范围是否已经明确告知。
对于意外事件的一般定义,应具备外来性、突然性和不可预料性三个要件。本案中,刘先生在行走过程中摔倒后因“心源性心脏猝死”导致死亡,符合上述三个特征。
保险公司的保险责任说明中,未对“意外伤害”保险责任的范围进行详尽说明,在庭审中也未提交证据证明在投保人投保时已向其说明。因此,法院认定本案中刘先生因意外摔倒导致死亡,符合意外的一般特性,构成涉案保险事故,保险公司应承担支付保险金的责任。