从今年起，合肥、蚌埠、六安、芜湖、铜陵等五市成为我省城镇居民大病保险试点城市。同时，商业保险公司的介入也给我们带来了许多新的疑问：大病医保制度会不会成为保险公司的“摇钱树”？

近日，记者根据由省人社厅制定的城镇居民医保基金购买大病保险的协议范本，并借其深度剖析医疗保险管理中心和商业保险公司在这一新制度下扮演的“角色”和大病医保的运作流程。

疑问1 参保费用谁来缴？

根据协议，凡参加当地城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）并正常缴费的人员均为被保险人。当地医疗保险管理中心大病保险缴费筹资标准为每人每年30元左右。

投保人数为每月应享受待遇人数；缴纳费用为当月应享受待遇人数和每人每月保险费用的乘积；医疗保险管理中心向保险公司方按月缴纳保险费用，生效时间为缴纳保险费用的当月。

疑问2 保险公司盈利过多或亏损过多该咋办？

大病保险是国家的惠民政策，会不会因此成为商业保险公司的“摇钱树”？如果保险公司亏损了，又将如何？

协议提出，将坚持大病保险合同期内收支平衡、保本微利、承担风险、自负盈亏的原则，合理确定保险公司的盈利率。当保险公司盈利率超过一定百分比时，超过部分全部返还基金；当保险公司盈利率低于一定百分比时，属于政策性亏损的，根据保险公司其他承诺指标的完成情况以及双方（医疗保险管理中心和保险公司）的配合程度等，本着平等协商、惠民务实的精神，由双方按照一定百分比的比例分摊，属于非政策性亏损的，全部由保险公司承担。

其中，政策性亏损指因国家、省或市相关政策调整导致保险公司合同期内出现的亏损。

疑问3 大病保险理赔程序会很繁琐吗？

这点其实无须多虑，根据协议的内容，保险公司应当围绕保险项目方案的实施，实现信息化管理，建立管理联动机制，互联服务管理信息平台，最大程度为被保险人提供高效快捷的服务。

协议中还特别强调，保险公司不得以任何理由拖延或拒付大病保险补偿款。

疑问4 理赔的程序是什么？参保人员何时可以拿到补偿？

按照约定，保险公司应根据医疗保险管理中心提供的基本医疗保险待遇结算相关数据以及大病保险政策规定，及时进行费用审核结算和待遇支付。

保险公司应当按照规定及时补偿符合享受大病保险待遇人员的保险金。

疑问5 遇到“不规矩”的医疗机构，保险公司有无方法应对？

众所周知，自从基本医保制度诞生那一天起，就存在个别不良医疗机构通过分解住院、挂床住院、虚假病例等多种手段骗取医保基金，给基金安全带来严重侵害。

协议中对此也有明文规定。医疗保险管理中心可以授权保险公司对医疗保险定点单位医疗保险服务的综合监管工作，保险公司应当予以配合，并使用有较高专业水准、学历、资质或相关业务经验的医疗专职人员从事监管工作。

疑问6 医保中心和保险公司出现“扯皮”如何解决？

对于今后可能出现的争议、“扯皮”，协议规定，保险公司对现有居民医保政策有异议的，医疗保险管理中心对相关政策具有解释权。双方对审核的具体医疗费用有不同意见，经充分沟通协调仍不能达成一致的，应将争议内容提交当地医疗保险专家咨询委员会做出最终裁定。裁定结果与报表数据不一致的，放入协议期年度决算时一并计算。       记者 祝亮